‘Horizontaal toezicht
is echt een klus’

VINCENT EVERSDIJK (BDO) in gesprek met ERNST KLUNDER (DIMENCE GROEP)

Als voorloper in de GGZ op het gebied van horizontaal toezicht, heeft Dimence Groep uit Deventer een unieke positie verworven in de landelijke geestelijke gezondheidszorg. Bestuurder Ernst Klunder vertelt over het hoe en het waarom.

De eerste zorgaanbieder van Nederland die in 2016 zijn financiële verantwoording richting de zorgverzekeraars wist in te richten op basis van horizontaal toezicht, was niet een ziekenhuis, maar de Deventer GGZ-instelling Dimence Groep. Voor bestuurder Ernst Klunder is dat wapenfeit de voorlopige kroon op het werk waar hij al jaren mee aan de slag is: de financiële en administratieve volwassenwording van zijn organisatie. BDO’s Vincent Eversdijk sprak met hem over het traject dat Dimence heeft doorgemaakt, waarom Klunder eraan is begonnen, wat hij onderweg is tegengekomen en wat Dimence Groep er ondertussen mee is opgeschoten. “Mijn wens is dat we in de GGZ het gesprek kunnen hebben over de waarde voor onze patiënten. En ik denk dat een instrument als horizontaal toezicht ons daar enorm bij gaat helpen.”


Vincent Eversdijk: “Dimence Groep loopt in de GGZ ver voor de troepen uit als het gaat om horizontaal toezicht. Wat heeft jullie daartoe gebracht?”

Ernst Klunder: “Als je kijkt naar de directe trigger, dan zijn dat de zelfonderzoeken die wij als GGZ-instelling moesten gaan doen. Controleprocessen waarbij ongeveer vijf jaar wordt teruggekeken of onze declaraties richting de zorgverzekeraar wel volgens de regels zijn verlopen – waarbij de spelregels in de tussentijd ook nog werden veranderd. Nou, als je in de sport zou zeggen: we hebben voetbal gespeeld, maar achteraf gezien was het toch waterpolo, dan gaat dat een boel boosheid en verwarring opleveren en het vertrouwen is weg. Bij ons is dat net zo, en er wordt geen patiënt beter van. Dat wilden we niet meer.

Daarnaast handelen we vanuit een fundamentele overtuiging: wij hebben als bedrijf hierin onze eigen verantwoordelijkheid. Als er geen zorgverzekeraars waren, dan zouden wij dit ook gewoon goed moeten doen. Wij moeten rechtmatige zorg leveren, we weten dat er spelregels zijn, we moeten doelmatig werken. Toen we het idee van horizontaal toezicht besproken hadden en tot de conclusie kwamen dat dat de stap naar voren moest zijn, zijn we voortvarend aan de slag gegaan.”

‘Als er geen zorgverzekeraars waren, zouden wij dit ook moeten doen’

ERNST KLUNDER

Hebben jullie een serieuze investering moeten doen om het mogelijk te maken?

“Dat valt wel mee. Het heeft vooral inspanning gekost: bloed, zweet, tranen en een overzichtelijk aantal uren. Want gedurende dat project moet je op een gegeven moment beide doen: zelfonderzoek en je traject naar horizontaal toezicht. Het zijn vooral onze financiële mensen die het voor hun kiezen hebben gehad; we hebben er geen extra mensen voor aangetrokken. Nou heb ik de mazzel dat ik daar hele goede mensen heb zitten die die ambitie ook hebben. Die hebben het geweldig gedaan. Verder waren er advieskosten aan een extern begeleider plus de kosten voor je externe assurance. Maar eigenlijk valt het wel mee. Ik moet er wel bij zeggen: wij waren er als organisatie ook klaar voor. ”

- In welke zin?

“Het vraagt een bepaalde organisatievolwassenheid. Hoewel je het in financiële kolom moet klaren en er behoorlijk wat techniek bij komt kijken, is het vooral een cultureel of een organisatievraagstuk. Afgelopen anderhalf jaar hebben we alle grote collega-instellingen hierbinnen gehad om te kijken hoe wij dat hebben gedaan. Sommigen hopen dan dat ze met de ‘toolkit horizontaal toezicht’ weer naar huis kunnen. Maar aan het eind van die bezoeken waren ze toch vaak een beetje mistroostig. Want je moet echt iets doen in de organisatie. Je moet opnieuw nadenken over je financiële kolom, je moet het proces uitdenken, in dit geval samen met de verzekeraars. Dat is echt een klus.

Maar de volwassenheid zit hem vooral in het feit dat je ervoor moet kunnen staan dat wat je doet in je primaire proces en waarover je declareert bij de zorgverzekeraar, dat dat gewoon klopt. En dat heeft te maken met het feit dat je professionals zich realiseren dat het belangrijk is om op een goede manier te registreren wat ze doen. Omdat dat uiteindelijk het inkomen van de organisatie en dus ook hun inkomen bepaalt. Ik zeg altijd: ‘Een goed primair proces verdient ook goede bedrijfsvoering. En dat is iets waar we hier al sinds 2010 mee bezig zijn.”


- Dat lijkt me meer het culturele aspect. Wat heb je zoal gedaan om dat te realiseren?

“Dat is een kwestie van enerzijds mensen de verantwoordelijkheid geven; dat ze helder hebben dat het echt hun taak is. Anderzijds moet je ze daarbij ondersteunen, dus hebben we een stevige hulpstructuur opgezet waarmee we onze professionals in het primaire proces helpen als ze er niet uitkomen. En ten derde doen we aan handhaving. Als mensen er een zooitje van maken, dan moet iemand ze vertellen dat het zo niet kan. Nou, daar begint het mee. Want als je dat niet voor elkaar krijgt bij je professionals, dan kun je nog zulke goede financiële mensen hebben, maar dan krijg je HT niet van de grond. Wij zijn in 2010 begonnen en we zien dat binnen onze organisatie groeien. In de laatste zelfonderzoeken die we hebben moeten uitvoeren, in 2013 en 2014, bleek het aantal afwijkingen in de declaraties peanuts. En dan ben je er dus klaar voor.”


- Wat heeft horizontaal toezicht jullie tot nu toe opgeleverd?

“Nou, als de externe assurance over een boekjaar is afgegeven, dan is dat jaar voor ons dus afgesloten. Dan hoeven we niet achteraf in het kader van zelfonderzoek aan 120 professionals te vragen van ‘we zien bij jou iets vreemds in die declaratie; kun je daar een verklaring voor aanleveren?’ De tijd die dat kost en de ergernis daarover, die zijn we kwijt. Dat geeft rust. En ik hoor steeds meer professionals hier die dat heel prettig vinden.

Maar de letterlijke winst zit ’m in het feit dat wij nu betere afspraken maken met de verzekeraars. Die vrágen ons niet meer of wij een behandeling snel genoeg afsluiten, ze gaan ervan uit dat wij dat doen. Daardoor is bij hen de neiging om allerlei plafonds en deelplafonds in de afspraken met ons te gooien, aanmerkelijk minder aanwezig. Nou, dat is voor ons heel prettig, want die plafonds maken dat je veel ‘snijverlies’ oploopt. Wij krijgen nu gewoon meer betaald voor onze prestatie en dat is voor ons goud geld. De businesscase voor horizontaal toezicht is voor mij dan ook zo klaar als een klontje.”


Bedrijfseconoom Ernst Klunder is sinds 2014 voorzitter van de Raad van Bestuur van GGZ-instelling Dimence Groep in Deventer. Daarnaast heeft Klunder een aantal nevenfuncties, allemaal in de zorg.

Zijn eerste baan in de zorg (1989) was die van financieel-economisch medewerker bij de Dienst Zorgcontractering van OLM Het Groene Land. Via de functie van Directeur Financiële Zaken en ICT bij de Isala klinieken (2001) kwam hij in 2004 voor het eerst in de GGZ terecht, als lid RvB van RIAGG over de IJssel. In 2008 stapte hij over naar Dimence Groep als lid RvB.


1981-1987 Studie Economie, Rijksuniversiteit Groningen

1989 Financieel-economisch Medewerker Dienst Zorgcontractering, OLM Het Groene Land

2001 Directeur Financiële Zaken en ICT, Isala klinieken

2008 Lid Raad van Bestuur, Dimence Groep

2014 Voorzitter Raad van Bestuur, Dimence Groep


Per 1 oktober 2018 maakt hij de overstap naar de raad van bestuur van gehandicaptenzorginstelling 's Heeren Loo.

- Horizontaal toezicht is geen toolkit, zoveel wordt duidelijk uit je verhaal. Helaas wordt het momenteel wel zo in de markt gezet. De minister roept dat HT de administratieve lasten gaat terugbrengen en bezuinigingen mogelijk gaat maken. Maar ondertussen wordt aan ziekenhuizen en instellingen een control framework verkocht, zonder het verhaal over organisatievolwassenheid, dat je óók nodig hebt wil HT een goede businesscase worden. Ik hoor her en der bij instellingen de vraag: ‘Waarom zouden we dit moeten doen?’ En dat begrijp ik wel. Gaat dit wel werken voor alle partijen in de markt?

“De vraag stellen is hem beantwoorden. Als het over de GGZ gaat, denk ik van niet inderdaad. Er zijn collega’s die net als wij hun zaken op orde hebben en met pilots bezig zijn. Maar er zijn er ook genoeg die ik dit de komende 5-6 jaar niet zie doen. Er zijn gewoon een heleboel kleinere instellingen waarvoor het perspectief van HT heel ver weg is en je moet je afvragen of die dat moeten willen. Ik schat dat we binnen onze branche een wat gedifferentieerder regime gaan krijgen, waarbij een aantal instellingen naar HT toegroeit, een aantal met zelfonderzoek – misschien nieuwe stijl – aan de slag gaat en weer een aantal tegen de verzekeraar zegt: ‘Als je wilt kom dan rustig controleren, maar ik doe er even niet aan mee.’”


- Je voorspelt een scheiding in de markt. Ik denk dan: we weten allemaal dat we naar een wereld aan het gaan zijn waarin de groei van de een de krimp van de ander is. Daarmee krijgen dit soort trajecten bijna een soort Darwin-achtige trekken. Natuurlijke selectie in de GGZ. Of gaat dat te ver?

“Eerlijk gezegd denk ik dat daar wel wat voor te zeggen is. Er is in het verleden heel veel incrementeel gefinancierd, he. Of je het nou goed deed of niet, je kreeg altijd wel weer een beetje geld. En als je het heel slecht deed, kreeg je iets minder geld. Maar er was heel weinig reliëf in de GGZ-markt. Ik denk, als we de eindeloze discussies met de verzekeraars over rechtmatigheid en doelmatigheid van zorg achter ons kunnen laten, dan krijgen we zicht op het eigenlijke gesprek dat we met z’n allen moeten voeren; dat over de vraag wat in de GGZ-waarde is voor de patiënt en welke uitkomsten van zorg daarbij horen. De verzekeraars willen dat ook, alleen is hun instrumentarium daar tot nu toe wat beperkt op geweest. Nou, als je in het soort transparantie komt waarin duidelijk wordt: ‘Die doet het goed, die doet het minder’, dan kun je als verzekeraar ook veel meer gaan kijken naar de vraag: wie stimuleer ik nou en wie ga ik ontmoedigen?

“Ik zie dat ook al gebeuren: wij zitten voor de basis-GGZ ondertussen in een kwart van Nederland. In onder andere Amersfoort, Arnhem en Utrecht, steden buiten ons oorspronkelijke werkgebied. En we zitten daar niet omdat we dat zelf zo graag wilden, maar omdat verzekeraars zeggen: ‘Wij zitten daar met een probleem, kunnen jullie ons daar helpen, want jullie hebben een goede propositie.’


‘Ik hoor bij instellingen de vraag: Waarom zouden we dit moeten doen?’

VINCENT EVERSDIJK

- Dat lijkt dan vooral een bedrijfseconomische afweging, of is die ook medisch-inhoudelijk, zodat de professionals daar ook achter staan?

“Volgens mij is het primair een kwaliteitsdiscussie, veel meer dan een financiële. Onze werkwijze vloeit voort uit een inhoudelijke discussie over de vraag wat de beste manier is om iemand te behandelen. Die discussie voer ík primair niet, dat doen onze professionals. De inzichten in de GGZ zijn de afgelopen jaren behoorlijk aan het veranderen geweest en als je kijkt hoeveel mensen wij nu uit de kliniek kunnen houden met echt intensieve ambulante zorg, bij mensen die drie jaar geleden gewoon zes weken werden opgenomen, dat is een revolutie. En het feit dat je dat doet, komt voort uit het feit dat je jezelf uitdaagt en zegt: “Moeten we niet eens kritisch kijken naar de manier waarop we dingen altijd gedaan hebben? Past dat bij onze overtuigingen en kunnen we dat onderbouwen met cijfers – iets waar we als branche niet altijd zo best in zijn. Dat debat voeren wij, professionals gaan ermee aan de slag en daaruit vloeien nieuwe werkwijzen voort, vanuit een inhoudelijk gestuurd proces. Ik kan dat uitleggen en ik geloof er ook in.”


- Even iets anders. Op dit moment wordt er vooral over horizontaal toezicht gesproken vanuit de Zorgverzekeringswet (ZvW). Zie je in de GGZ, met z’n vele bekostigingsregimes, nog verbreding mogelijk?

“Dat is natuurlijk de droom. Dat je HT kunt toepassen op alle financieringsstromen. We zijn daar wel mee bezig, maar dat staat heel erg aan het begin. We praten met gemeenten, met de VNG, met de zorgkantoren en het ministerie van Justitie en Veiligheid. De gemeenten zijn daarvan het meest complex, omdat daar de variatiebreedte natuurlijk enorm is. De behoefte is daar anderzijds ook het grootst, omdat de relatie tussen compliance en de inspanning die je daarvoor moet leveren het meest uit het lood is.

“Wij doen zaken met 92 gemeenten en er lopen wat pilots. Het lastige met gemeenten is dat je schaal nodig hebt om iets te kunnen bewerkstelligen. We gaan in gesprek met de 14 gemeenten in Twente om te kijken of we een aantal risico’s kunnen identificeren waar we mee aan de slag kunnen. Maar er moet nog wel wat water door de IJssel stromen voordat dat geregeld is.”


Vincent Eversdijk is als partner verbonden aan de zorgadviespraktijk van BDO Advisory. Hij beschikt over ruime ervaring in advisering aan zorginstellingen in zowel de cure- als care sector. Voorheen was Vincent accountant en adviseur bij Deloitte en concern manager Financiën en Control bij Amstelring.

Naast zijn baan is Vincent actief als toezichthouder en is hij betrokken geweest bij diverse landelijke commissies, waaronder de NBA sectorcommissie Coziek en de Denktank Duurzaam Informatiestelsel in de Zorg.


1994 Studie Bedrijfseconomie / postdoctoraal accountancy, Tilburg University

1998 Accountant / adviseur, Deloitte

2015 Concernmanager Financiën en Control, Amstelring

2017 Partner BDO Advisory

- Bij gemeenten speelt een specifiek dilemma. Ze zijn niet alleen bekostiger van zorginstellingen werkzaam binnen de gemeentegrenzen, maar ook extern toezichthouder. Zij worstelen met de vraag: hoe kan ik de vertrouwensrelatie die ik opbouw binnen HT combineren met die toezichtstaak?

“Ik geloof niet zozeer in vertrouwen an sich, dus ik begrijp die twijfel wel. Maar ik geloof wel in gerechtvaardigd vertrouwen. Uiteindelijk is het toch een leap of faith die je moet maken. Die hebben wij ook gemaakt toen we de zorgverzekeraars uitnodigden om te komen kijken hoe wij controleerden. Dat is heus spannend, want dan kan het zijn dat ze iets vinden waar je niet vrolijk van wordt. Maar hoe dan ook, als je zo transparant wordt naar elkaar en je laat vervolgens al een aantal jaren achtereen minimale afwijkingen zien op je schadelast, dan gaat het vertrouwen groeien. Iets dergelijks zou de toezichtstaak die een gemeente heeft ook ten goede moeten komen. Overigens: als je dat goed doet, zou de rol van de externe accountant ook moeten kunnen veranderen. Die ga je dan wat minder nodig hebben, schat ik in.”


- Een belangrijke maatschappelijke discussie die speelt binnen de GGZ, is die van de administratieve lastendruk. Helpt horizontaal toezicht jullie professionals daarmee?

“Ik denk dat de verantwoordingscultus is doorgeslagen. Professionals zitten in een molen waarbij ze 30 tot 40 procent van hun tijd kwijt zijn aan het aanvinken van lijstjes. Dingen waarvan ze soms geen idee hebben waar het voor dient. Dat maakt dat er een gezonde weerstand tegen is opgekomen. Met horizontaal toezicht kunnen we inhoudelijk weinig aan die lijstjes doen. Maar we kunnen wel zorgen dat we er zo efficiënt mogelijk mee omgaan. Wij proberen zoveel mogelijk controles te automatiseren, zodat we de mensen in het primaire proces er niet voor lastig hoeven te vallen. En het feit dat we geen zelfonderzoeken meer hoeven te doen, scheelt enorm. Verder hoop ik dat we door een groeiende vertrouwensband met zorgverzekeraars en gemeenten steeds meer dat controleparadigma achter ons kunnen gaan laten. Maar dat zal nog wel even duren. Wij lopen erg voor op dit gebied.”


- Als we nou de film vooruitspoelen, wat voor beelden denk je dat we dan gaan zien rond het thema horizontaal toezicht?

“Ik zie nu al dat wij een andere relatie hebben met de zorgverzekeraars. We praten nauwelijks meer met ze over geld, maar over de dingen die we de komende jaren willen gaan bereiken. Zij worden daar enthousiast van, maar het betekent ook een positievere flow binnen onze organisatie. Het levert hier intern een heel ander soort discussie op dan als ik kom met de boodschap: ‘We moeten nog wat beter registreren’.

Wij zijn bezig met het gedachtegoed value based healthcare (VBHC) van Harvard-professor Michael Porter. Hoe kunnen we naar een situatie komen waarin we echt waarde gaan toevoegen aan het leven van degenen die voor hulp bij ons komen? We denken momenteel met enkele verzekeraars na over de vraag hoe wij datgene wat wij willen doen in termen van uitkomstindicatoren en patiëntwaarde, kunnen gaan vertalen in ons control framework. Dan wordt horizontaal toezicht een soort basis waarop je uitkomstindicatoren kunt gaan monitoren en verantwoorden naar verzekeraars. En dat zou op termijn weer de weg kunnen plaveien richting uitkomstbekostiging. Want we worden nu in feite betaald om zoveel mogelijk aan mensen te sleutelen en dat model is op de lange termijn niet meer houdbaar. Stel dat mensen kunnen gaan betalen voor waarde, in plaats van inspanningen. Dat vind ik wel een hele mooie ontwikkeling.”

Doorpraten over horizontaal toezicht in de zorg?

Neem contact op met vincent.eversdijk@bdo.nl

DOSSIER als
printmagazine ontvangen?